Terapiförfrågan

Bara klienten själv eller vårdnadshavare kan ge personuppgifter som behövs till terapiförfrågan. Uppgifterna styrs till Ombrelos terapiförfrågningsregister. Se dataskyddsbeskrivningen.

Jag söker tjänsten åt mig själv eller min anhöriga och jag accepterar att uppgifterna sparas i Ombrelos terapiförfrågningsregister.

Klientens namn

Klientens födelsetid

Hemkommun och postnummer

Varför tjänsten behövs, diagnos och/eller egen beskrivning

Betalaren/betalningsförbindelsens uppgifter (beviljaren, giltighetstid, antal av besök)

Namn på förfrågans avsändare (klienten eller vårdnadshavaren)

Telefonnummer

E-post

Tilläggsinformation (t.ex. om mottagningsbesök eller distansterapi är ett alternativ)