Terapiatiedustelu

Terapiatiedusteluun tarvittavat henkilötiedot voi luovuttaa vain asiakas itse tai hänen huoltajansa. Tiedot ohjautuvat Ombrelon terapiatiedustelurekisteriin. Katso tietosuojaseloste.

Haen palvelua itselleni tai huollettavalleni ja hyväksyn, että tiedot tallennetaan Ombrelon terapiatiedustelurekisteriin *

Asiakkaan nimi

Asiakkaan syntymäaika

Kotikunta ja postinumero

Miksi palvelua tarvitaan, diagnoosi ja/tai kuvaus omin sanoin (max. 200 merkkiä)

Maksaja (Kela, hyvinvointialue), voimassaoloaika ja käyntimäärä (max. 150 merkkiä)

Maksusitoumuksen tai palvelusetelin numero

Tiedustelun lähettäjä (asiakas tai huoltaja)

Puhelinnumero

Sähköposti

Lisätietoja (esim. ovatko vastaanottokäynnit tai etäpalvelut mahdollisia, max. 200 merkkiä)